自體富血小板纖維蛋白（PRF）治療宮腔粘連專家共識
- 分類：熊貓課堂
- 作者：
- 來源：
- 發(fā)布時間：2025-03-10 11:02
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【概要描述】宮腔粘連（IUA）又稱為Asherman綜合征（AS），是一種由于子宮內(nèi)膜基底層部分或大面積損傷，子宮肌壁相互粘連，致使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞的婦科常見宮腔疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、流產(chǎn)或反復妊娠失敗，嚴重危害女性生育功能，影響女性生殖生理及身心健康，通常治療效果不佳。隨著宮腔手術量增長，IUA在我國的發(fā)病率居高不下。IUA通常繼發(fā)于外科手術的創(chuàng)傷性損傷，如刮宮術、剖宮產(chǎn)術、肌瘤剔除術等。目前，臨床上通常采取宮腔鏡宮腔粘連分離術（TCRA）治療IUA，其目的是恢復宮腔的正常解剖結構，治療上述癥狀并改善生育力，但IUA的復發(fā)仍然是TCRA面臨的主要挑戰(zhàn)。臨床上有其他幾種方法也被用來減少IUA的發(fā)生和復發(fā)，包括宮內(nèi)節(jié)育器、Foley's導管插入術、球囊支架置入術、性激素治療、透明質(zhì)酸凝膠和羊膜移植等，但仍不能完全恢復患者的月經(jīng)和生育功能，尤其是重度IUA術后再粘連率高，妊娠成功率較低。
自體富血小板纖維蛋白（PRF）治療宮腔粘連專家共識
【概要描述】宮腔粘連（IUA）又稱為Asherman綜合征（AS），是一種由于子宮內(nèi)膜基底層部分或大面積損傷，子宮肌壁相互粘連，致使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞的婦科常見宮腔疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、流產(chǎn)或反復妊娠失敗，嚴重危害女性生育功能，影響女性生殖生理及身心健康，通常治療效果不佳。隨著宮腔手術量增長，IUA在我國的發(fā)病率居高不下。IUA通常繼發(fā)于外科手術的創(chuàng)傷性損傷，如刮宮術、剖宮產(chǎn)術、肌瘤剔除術等。目前，臨床上通常采取宮腔鏡宮腔粘連分離術（TCRA）治療IUA，其目的是恢復宮腔的正常解剖結構，治療上述癥狀并改善生育力，但IUA的復發(fā)仍然是TCRA面臨的主要挑戰(zhàn)。臨床上有其他幾種方法也被用來減少IUA的發(fā)生和復發(fā)，包括宮內(nèi)節(jié)育器、Foley's導管插入術、球囊支架置入術、性激素治療、透明質(zhì)酸凝膠和羊膜移植等，但仍不能完全恢復患者的月經(jīng)和生育功能，尤其是重度IUA術后再粘連率高，妊娠成功率較低。
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宮腔粘連（IUA）又稱為Asherman綜合征（AS），是一種由于子宮內(nèi)膜基底層部分或大面積損傷，子宮肌壁相互粘連，致使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞的婦科常見宮腔疾病，表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕、流產(chǎn)或反復妊娠失敗，嚴重危害女性生育功能，影響女性生殖生理及身心健康，通常治療效果不佳。隨著宮腔手術量增長，IUA在我國的發(fā)病率居高不下。IUA通常繼發(fā)于外科手術的創(chuàng)傷性損傷，如刮宮術、剖宮產(chǎn)術、肌瘤剔除術等。目前，臨床上通常采取宮腔鏡宮腔粘連分離術（TCRA）治療IUA，其目的是恢復宮腔的正常解剖結構，治療上述癥狀并改善生育力，但IUA的復發(fā)仍然是TCRA面臨的主要挑戰(zhàn)。臨床上有其他幾種方法也被用來減少IUA的發(fā)生和復發(fā)，包括宮內(nèi)節(jié)育器、Foley's導管插入術、球囊支架置入術、性激素治療、透明質(zhì)酸凝膠和羊膜移植等，但仍不能完全恢復患者的月經(jīng)和生育功能，尤其是重度IUA術后再粘連率高，妊娠成功率較低。
2.1 PRF的生物學特點
現(xiàn)有PRF制備方案中，是將血液采集后立即離心。當將新鮮血液采集到?jīng)]有抗凝劑的玻璃或玻璃涂層塑料管中時，凝血級聯(lián)反應便立即開始。在離心機中，血液凝結和血液細胞成分分離兩個過程同時發(fā)生。即在離心力作用下，密度相對較高的紅細胞沉降到管的底部，而密度相對較低的白細胞、血小板和血漿及其他凝血因子則被推向試管頂部；同時發(fā)生的另一種過程是由于血液缺乏抗凝劑而導致的血液凝固。
PRF提供了組織工程基本的三要素：細胞、生長因子和生物學活性組分，這對再生療法和各種軟組織缺損后傷口愈合具有積極作用。發(fā)揮PRF生物學活性的主要成分是血小板，血小板內(nèi)包含α顆粒、致密顆粒和糖原顆粒。α顆粒因包含各種生長因子而有助于創(chuàng)面愈合。生長因子主要包括血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、表皮生長因子（EGF）等。各類生長因子到達靶細胞后，與跨膜受體結合并激活各種胞漿內(nèi)蛋白，激活胞內(nèi)相關的基因表達，從而影響細胞的有絲分裂或膠原蛋白的產(chǎn)生。PRF利用纖維蛋白原緩慢重塑三維支架結構網(wǎng)織血小板和持續(xù)釋放各種生長因子，是PRF介導的生物學效應的原因。
2.2 PRF中生長因子作用機制
PRF中包含100多種生物活性分子，如前所述，主要包括PDGF、TGF-β、IGF-1、VEGF和EGF等，這些生長因子各自在組織再生中具有特定作用。PDGF是細胞遷移、增殖和存活的重要調(diào)節(jié)劑。TGF-β是多種細胞增殖的激活劑，構成所有細胞因子中最強大的纖維化劑，它在諸如膠原蛋白和纖連蛋白的基質(zhì)分子合成中起著重要作用。IGF-1在傷口愈合中起著積極的作用，是大多數(shù)細胞增殖和分化的正向調(diào)節(jié)劑，也起到細胞保護劑的作用。VEGF是促進組織血管生成、刺激新生血管形成，并將營養(yǎng)物質(zhì)及血液傳送至受損區(qū)域最有效的生長因子?？傊@些生長因子在子宮內(nèi)膜損傷后對子宮內(nèi)膜上皮細胞的增殖、遷移和血管生成等起著關鍵作用，使再生的子宮內(nèi)膜具有正常的組織學結構。除此之外，PRF同樣具有促進子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞增殖的作用，有利于子宮內(nèi)膜的再生修復。
2.3 抗炎與抑菌的作用機制
PRF內(nèi)含有高濃度的白細胞。與全血相比，PRF包含97%的血小板和50%的白細胞，根據(jù)患者白細胞計數(shù)不同，富白細胞的PRF中白細胞比例最高可達到50%左右。中性粒細胞和巨噬細胞是首先出現(xiàn)在受傷部位的細胞，通過分泌免疫調(diào)節(jié)細胞因子（IL-1β、IL-6、IL-14、TNF-α等）預防感染及調(diào)節(jié)免疫，它們的作用還包括吞噬碎屑、微生物和壞死組織，從而促進組織再生和創(chuàng)面愈合。另外，血小板分泌抗菌活性多肽，在機體的炎癥反應和感染控制方面起著重要的作用。BAYER等還首次發(fā)現(xiàn)在人角質(zhì)形成細胞中，PRF誘導了hBD-2的表達，hBD-2是治療慢性和感染傷口所必需的抗微生物劑。
2.4 PRF三維網(wǎng)狀結構
從宏觀上看，PRF主要由黃色纖維蛋白體和末端紅細胞基底部組成，中間有富含血小板的白膜層。在顯微鏡下，它構成了由纖細的、柔性的、成熟的和致密的聚合纖維蛋白鏈組成的三維結構。三分子纖維蛋白等邊連接的方式使其彈性更好，為細胞遷徙提供結構基礎，可作為新生細胞遷移爬行的生物活性支架，尤其有利于子宮內(nèi)膜的移行再生。而且，PRF在生理性凝血情況下聚合，導致纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)捕獲的細胞因子增加，這些分子被固定在纖維蛋白網(wǎng)中，僅在發(fā)生瘢痕基質(zhì)重塑時才釋放。同樣，由于這種內(nèi)在固有的捕獲，即使當壓縮凝膠以形成膜時，細胞因子也不會在滲出液中丟失，而是保留在膜內(nèi)。由于PRF允許細胞因子緩慢地存儲和釋放，從而確保了生長因子的釋放可以長期保持恒定（最長可達28 d）。
3.1 適應證
本共識中自體PRF適應證為各種原因導致的宮腔粘連。IUA診斷方法使用宮腔粘連臨床診療中國專家共識推薦的宮腔鏡檢查，該共識認為宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷IUA的準確方法，有條件應作為首選方法。對于不孕、反復流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，推薦應用PRF作為其宮腔粘連分離手術中輔助治療手段（推薦等級C）。
3.1.1 預防性放置適應證：
（1）計劃生育相關手術（負壓吸引術、鉗刮術、清宮術、宮腔鏡下胚物取出術、取環(huán)術）患者有生育要求，既往≥2次宮腔操作史者術中；
（2）稽留流產(chǎn)術中；
（3）子宮畸形矯正術中及術后；
（4）宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切術及子宮內(nèi)膜息肉電切術術中；
（5）對宮腔操作后發(fā)生宮腔粘連存在顧慮，要求積極保護內(nèi)膜功能者。
3.1.2 治療性放置適應證：
（1）有生育要求，合并下列情況之一者：①宮腔、宮頸粘連；②薄型子宮內(nèi)膜（輔助生殖中子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm）；③不明原因不孕患者排卵周期子宮內(nèi)膜最大厚度小于7 mm；④體外受精（IVF）反復種植失敗者（≥2次）；⑤復發(fā)性流產(chǎn)；⑥既往宮腔操作史合并月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，考慮子宮因素，已除外其他病因（如中樞性因素、卵巢功能下降、排卵障礙等因素）引起者。
（2）月經(jīng)量明顯減少（減少≥50%）或閉經(jīng)，考慮子宮因素，已除外其他病因（如中樞性因素、卵巢功能下降、排卵障礙等因素）引起者，影響患者生活，治療意愿強烈。（推薦等級C）
3.2 禁忌證
（1）生殖器官炎癥，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、生殖道結核、性傳播疾病等，未經(jīng)治療及未治愈者；
（2）全身感染性疾病急性階段；
（3）凝血功能異常，如血小板功能障礙綜合征、嚴重的血小板減少癥患者；
（4）血液系統(tǒng)惡性腫瘤及生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；
（5）常子宮出血未除外子宮內(nèi)膜病變者；
（6）體溫高于37.5 ℃；
（7）心、肝、腎衰竭急性期及其他不能耐受手術者。
5.1 用法
5.1.1 放置時機：宮腔操作術中或月經(jīng)干凈后排除妊娠后放置。
5.1.2 放置次數(shù)
（1）預防性放置：建議在非月經(jīng)期放置1~3次；
（2）治療性放置：建議連續(xù)放置3個月經(jīng)周期，每周期的非經(jīng)期放置2次，放置間隔1~2周。（推薦等級C）關于PRF的用量尚無統(tǒng)一標準，現(xiàn)有研究證據(jù)顯示，PRF治療宮腔粘連每次置入量為20 ml全血制備的PRF較為常用，能取得較滿意療效（推薦等級C）。建議PRF制作后即刻使用，不推薦將患者血液貯存后用于后期制備PRF并應用于臨床（推薦等級B）。
5.2 治療過程
使用無菌鑷夾住制備好的PRF，根據(jù)探針探得的宮腔深度，用無菌鑷子沿宮頸管將PRF緩慢置入距子宮底1~2 cm處，撤出無菌鑷子的過程中密切觀察，避免PRF隨之脫落。手術結束后囑患者平臥10 min。預防或治療周期結束后，行宮腔鏡檢查治療效果，對于療效滿意且有生育要求的患者建議嘗試妊娠，妊娠方式可選擇自然妊娠或人工輔助生殖。
5.3術后隨訪
預防性或治療性放置期間每月門診隨訪，完成全部放置周期后每1~3月門診或電話隨訪，建議持續(xù)12個月。隨訪內(nèi)容包括妊娠情況、月經(jīng)量及經(jīng)期、癥狀及卵泡期經(jīng)陰道多普勒超聲評估宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜厚度等。若隨訪中患者再次出現(xiàn)經(jīng)量少，或超聲提示再粘連，建議患者行宮腔鏡檢查，必要時手術治療，可再次使用PRF放置治療。
注意事項：放置PRF后不做劇烈運動，不論是預防性還是治療性應用PRF，為減少感染，治療過程中1個月內(nèi)避免性生活，避免盆浴，出現(xiàn)陰道出血、排液、發(fā)熱、腹痛等癥狀，隨診。
應及時記錄全身及局部的不良事件，如子宮穿孔、發(fā)熱、腹痛、盆腔炎、陰道分泌物增多等，根據(jù)2017美國衛(wèi)生及公共服務部制定的常見不良反應評價標準（CTCAE）5.0版進行分級，并給予相應處理。
7.1PRF制備環(huán)節(jié)的安全性
PRF來源于自體全血，僅經(jīng)過短時間的體外離心處理后就應用于體內(nèi)，不存在免疫排斥或疾病傳播的風險，安全性良好。
7.2宮腔粘連領域應用的安全性
在PRF治療宮腔粘連的過程中，目前尚無腹痛、發(fā)熱、盆腔炎等不良反應的報道，暫無明確證據(jù)表明其有免疫排斥、疾病傳播等風險。
應用PRF治療子宮粘連，可以緩解子宮內(nèi)膜粘連程度，改善內(nèi)膜功能，促進子宮內(nèi)膜組織修復，減少藥物用量。應用PRF治療時，應嚴格掌握指征，選擇合適的患者，正確掌握使用方法，以達到最佳臨床應用效果。